Statine

Statine. Quali sono i reali benefici?

Statine: utilizzo passato dall’8% del 1987, anno di lancio, al 61% del 2016. 

La malattia cardiaca è la principale causa di morte a livello globale. Un dato ormai tristemente noto a tutti. È per questo che, quando i farmaci per abbassare i livelli di grassi nel sangue, colesterolo e trigliceridi – chiamati statine – sono arrivati sul mercato, la comunità scientifica era raggiante. Alcuni suggerirono addirittura che dovessero essere aggiunti alla rete idrica, così da garantire benefici a tutta la popolazione. La promessa di questi inibitori era quella di ridurre di un terzo il rischio di infarto e ictus. Non poca cosa.

Anticipare l’evento

Inizialmente, i farmaci venivano somministrati a persone con pregresso infarto o ictus per impedire loro di avere un secondo evento. Si trattava pertanto di prevenzione secondaria. Presto furono prescritti nell’ambito di interventi di prevenzione primaria anche a persone ritenute a rischio di sviluppare malattie cardiovascolari. Negli ultimi trent’anni, però, è cresciuto a dismisura il gruppo ritenuto a rischio.

Il farmaco

Le statine, farmaci che inibiscono la sintesi del colesterolo endogeno, sono tra i trattamenti farmacologici più comunemente usati al Mondo. Il loro utilizzo è stato approvato per la prima volta nel 1987 con l’obiettivo del trattamento di persone ad alto rischio di malattie cardiovascolari. Si stima che, da quel momento al 2020 le vendite globali abbiano fruttato 720 mila milioni di euro. Ciò è davvero sinonimo di efficacia della terapia?

È in corso, infatti, un dibattito sul fatto che le statine siano o meno prescritte in eccesso. La domanda sottesa è se tutti coloro che le assumono ne traggano reale vantaggio.

Lo studio

Per scoprirlo, 6 ricercatori provenienti da Europa, Australia e America Centrale hanno individuato 21 studi clinici rilevanti e analizzato i dati combinati in quella che è nota come meta-analisi.

Paula Byrne, uno degli autori della revisione sistematica pubblicata su Jama, cui hanno partecipato oltre 140.000 persone, suggerisce che è cresciuto eccessivamente l’impiego di statine. Risultano inoltre scarsi benefici dalla loro assunzione.

Il dubbio

«Ci siamo posti due domande: è bene abbassare il più possibile il colesterolo LDL per ridurre il rischio di infarto, ictus o morte prematura? E come si confrontano i benefici delle statine quando si tratta di ridurre il rischio di questi eventi?», afferma Byrne.

In risposta alla prima domanda, i ricercatori hanno trovato una relazione sorprendentemente debole e incoerente tra il grado di riduzione del colesterolo LDL – quello cattivo – raggiunto con l’assunzione di statine e la possibilità di una persona di avere un infarto o ictus o di morire durante il periodo di prova. In alcuni studi, le riduzioni del colesterolo LDL sono state associate a riduzioni significative del rischio di morte, in altri non è emersa tale evidenza. Si tratta di un dato importante. Nel tempo, le linee guida cliniche hanno ampliato la percentuale di persone ammissibili alle statine poiché i livelli di colesterolo LDL ideale sono stati ridotti in modo incrementale.

Uno studio della Società europea di Cardiologia – Esc – e della Società europea di Aterosclerosi – Eas – hanno stimato che, tra il 1987 e il 2016, si sia verificato l’aumento del 600% dell’idoneità – ammissibilità – all’uso di statine. Dall’8% del 1987 al 61% registrato nel 2016.

Rischi e benefici

Come si confrontano i benefici delle statine quando si tratta di ridurre il rischio di infarto, ictus o morte prematura?

Per quanto riguarda la seconda domanda, i ricercatori hanno esaminato due tipi di riduzione del rischio: relativo e assoluto.

Se la possibilità di morire prematuramente per una certa condizione fosse dello 0,2% ed esistesse un farmaco che riduce tale possibilità allo 0,1%, si potrebbe dire che la possibilità di morire è stata dimezzata o ridotta del 50%. Questo parlando in termini relativi (riduzione del rischio relativo).

Tuttavia, in termini assoluti (riduzione assoluta del rischio), la possibilità di morire dell’individuo in oggetto è diminuita solo dello 0,1%. Sebbene si evidenzi una riduzione del rischio relativo del 50%, è davvero una differenza significativa? Presentare ai pazienti la proiezione che mostra la riduzione assoluta del rischio rappresenta un modo più chiaro di informare: rende insomma più comprensibile il quadro e consapevole la scelta.

La ricercatrice si chiede poi se valga la pena di passare a questo farmaco, in particolare quando esistono effetti collaterali a esso associati.

Risultati

Nello studio, pubblicato il 14 marzo 2022 su Jama Internal Medicine, si descrive quanto scoperto. La riduzione del rischio assoluto derivante dall’assunzione di statine è modesta rispetto a quello relativo. La riduzione del rischio relativo per coloro che assumevano statine rispetto a coloro che non le assumevano era del 9% per i decessi, del 29% per gli attacchi di cuore e del 14% per gli ictus. Tuttavia, la riduzione assoluta del rischio di morte, infarto o ictus è stata rispettivamente dello 0,8%, 1,3% e 0,4%.

Fattori di rischio

Un’ulteriore considerazione è che gli studi riportano risultati medi di tutti i partecipanti inclusi nella ricerca, non quelli di ciascun individuo. Chiaramente, il rischio individuale di malattia delle persone varia a seconda dello stile di vita e di altri fattori. Il rischio di base di malattie cardiovascolari può essere stimato utilizzando un calcolatore online, come QRisk. L’algoritmo, che tiene conto di una serie di fattori, come peso, fumo, pressione sanguigna, età e colesterolo, calcola il rischio di una persona di avere un infarto o un ictus nei 10 anni a venire. Il dato è espresso attraverso una percentuale.

Differenze individuali

Si consideri per esempio il seguente profilo. Maschio, 65 anni, in sovrappeso, fumatore, pressione alta e colesterolo totale, ovvero la quantità complessiva di colesterolo contenuto nelle varie lipoproteine. Il soggetto descritto potrebbe essere ad alto rischio di malattie cardiovascolari rispetto a una donna di 45 anni, non fumatrice, con colesterolo e pressione sanguigna leggermente aumentati, e nessun altro fattore di rischio. Se un medico valutasse per entrambi i profili il rischio di morire nei prossimi dieci anni, quello stimato per l’uomo sarebbe del 38%, mentre per la donna sarebbe pari solo all’1,4%.

Ora guardiamo quale sarebbe l’impatto dell’assunzione di statine per entrambi. Secondo lo studio, le statine ridurrebbero il rischio relativo di morte del 9%. In termini assoluti, l’uomo lo ridurrebbe dal 38% al 34,6% e la donna dall’1,4% all’1,3%.

Evidenze

Lo stile di vita è fondamentale per il raggiungimento dell’obiettivo: per abbassare il  colesterolo occorre seguire una dieta sana, fare regolarmente esercizio fisico e perdere peso se necessario. Lo studio preso in esame evidenzia che medici e pazienti devono essere supportati nel prendere decisioni sui trattamenti. Si deve promuovere l’utilizzo delle evidenze degli studi disponibili, che occorre presentare con modelli e linguaggi che aiutino a comprendere i potenziali benefici. Sia i pazienti che i loro medici devono poter cogliere pienamente il vero impatto dei farmaci sulla salute e sulla vita quotidiana.

I dati sul rischio relativo sono numericamente più impressionanti, e possono portare entrambe le parti a sopravvalutare i benefici degli interventi. Paula Byrne menziona uno studio che rileva come i medici valutano un trattamento come più efficace – e sono più propensi a prescriverlo – quando i suoi benefici vengono presentati come rischio relativo piuttosto che come riduzione del rischio assoluto. Un sondaggio preso in esame dal gruppo di lavoro porta in evidenza un dato interessante. Rileva, infatti, che la maggior parte degli intervistati accetterebbe di essere sottoposta a screening per la prevenzione di una tipologia di tumore se i benefici fossero presentati attraverso i dati di riduzione del rischio relativo. Solo poco più della metà si sottoporrebbe allo screening se tali dati riguardassero riduzioni del rischio assoluto.

Evidenze da non sottovalutare

I risultati di questa meta-analisi suggeriscono che le riduzioni del rischio assoluto grazie al trattamento con statine in termini di mortalità, infarto del miocardio e ictus, sono modeste rispetto alle riduzioni del rischio relativo. La presenza di una significativa eterogeneità riduce tuttavia la certezza delle prove. Non è stata stabilita un’associazione conclusiva tra riduzioni assolute dei livelli di C-LDL e risultati clinici individuali.

Una nota, cui prestare attenzione: “interrompere il trattamento aumenta il rischio cardiovascolare. La terapia con statine, anche se si manifestano effetti collaterali a carico dei muscoli o dell’apparato digerente, non andrebbe sospesa”. Un ampio studio condotto negli Usa evidenzia difatti come, fra coloro che abbandonano la terapia, si registri il 13% in più di eventi cardiovascolari gravi.

Si sottolinea quindi l’importanza di valutare le riduzioni assolute del rischio quando si prendono decisioni cliniche. Che devono essere sempre adeguatamente comprensibili, realmente informate.

 

Chiara Francesca Caraffa

Foto © Ordine nazionale biologi

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Chiara Francesca Caraffa

Impegnata da sempre nel sociale, è Manager del Terzo Settore in Italia, ove ricopre ruoli istituzionali in differenti Organizzazioni Non Profit. Collabora con ETS in Europa e negli Stati Uniti, dove promuove iniziative per la diffusione della consapevolezza dei diritti della persona, con particolare attenzione all'ambito socio-sanitario. Insegna all'International School of Europe (Milan), dove cura il modulo di Educazione alla salute. Cultrice di Storia della Medicina e della Croce Rossa Internazionale ed esperta di antiquariato, ha pubblicato diversi volumi per Silvana Editoriale e per FrancoAngeli.

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